Krankentransport-Infoportal Berlin

Muster-4-Assistent

Blank Form (#3)

Welcher Pflegegrad liegt vor?

Kein Pflegegrad / Pflegegrad 1 oder 2

Pflegegrad 3 (mit Mobilitätseinschränkung

Pflegegrad 4 oder 5

Besitzen Sie einen Schwerbehindertenausweis?

Nein

Ja, mit Merkzeichen aG, Bl oder H

Ja, aber mit anderen Merkzeichen

Sind Sie von der gesetzlichen Zuzahlung befreit?

Nein (Ich zahle 10%, mind. 5 € / max. 10 € pro Fahrt)

Ja (Ich habe einen Befreiungsausweis der Krankenkasse)

Wohin führt Ihre Fahrt?

Fahrt zur stationären Aufnahme ins Krankenhaus oder Entlassung aus Krankenhaus

Geplante, ambulante Fahrt (z.B. zum Hausarzt, Facharzt oder zur Dialyse)

Akuter medizinischer Notfall